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zoom RSS 安心して帰れる退院支援 人生の最後の時間が病院という場所でいいのか

<<   作成日時 : 2012/08/21 14:24   >>

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安心して帰れる退院支援とは(下)- 急性期が行う看護マネジメント

 在宅移行ケア研究所の宇都宮宏子氏は、これまでの急性期看護、訪問看護、退院調整の経験を生かし、全国の病院での退院支援の導入や、地域での在宅医療推進のためのアドバイザー活動を展開している。

宇都宮氏へ地域に安心して帰れる退院支援を行うための在り方を聞いた。【大戸豊】

在宅移行ケア研究所の宇都宮宏子氏は、退院調整看護師の名称を「在宅療養支援看護師」へ変えていきたいと言う
■患者の人生の再構築を一緒に考える

 「人生の最後の時間が病院という場所でいいのか」。21年前に宇都宮氏が、訪問看護の世界に足を踏み入れた時に感じた疑問だった。
 急性期病院では、医療を安全に提供することが最優先されるため、生活の場には成り得ない。治癒を求めることのできない状態である場合や、高齢者の場合、非日常である病院から、生活の場に移行し、「支える医療と暮らしを支えるケア」を受けながら、その延長線に「看取り」を迎えることができるように、患者・家族の意向や個別性を生かし、支援することが、医療機関に求められていると言う。

 宇都宮氏は、退院支援について、患者の人生の再構築を一緒に考えることだと主張する。

患者の話に耳を傾け、病気や障害が生活にどのように影響するか、どんな工夫ができるかを想像しながら、意思決定を支えることが軸になる。

そして、患者が決めた療養生活を実現できるように、制度や医療・福祉サービスに結びつけたりすることが、退院調整だと言う。

 家にいるときは、食事を作ったり、地域の付き合いもあるのに、病院に来ると受身になり、その人の自分らしさがなくなる。病気が治るなら我慢できるかもしれない。

「でも、残りの時間が限られていたらどうするのか。医療者は思いをはせるべきではないか」

 宇都宮氏は、治療の限界を伝えることは、患者にとってバッドニュースであるが、医師にとっても辛い場面だと言う。この場面に看護師が同席し、患者の想いを共有するところから、退院支援は始まる。

患者の病態の一歩前を予測し、地域での暮らしへ移行する道案内をする看護師が必要であり、教育が求められているテーマとなるという。

 宇都宮氏は、退院支援の過程として、(1)入院時の情報によるアセスメント(2)チームアプローチ(3)患者の決めた療養方法を実現するために、人的・物的・経済的な環境を整える(退院調整)―という3つの段階に分けて院内・院外との役割分担・連携を位置付けることを提唱している。

 まず、入院後48時間以内に患者のアセスメントが必要になる。入院前の生活や家族の状況、介護サービスの利用状況などを把握し、今後の病態を予測しながら、支援の必要性を判断する。

支援することが決まれば、チーム内で情報を共有し、患者・家族に説明を行う。


 次のチームアプローチでは、治療方針や退院時期を医師に確認した上で、退院支援計画を立案する。診療科ごとに評価の時期も違うが、遅くとも入院後1週間以内に着手する。

 そして、患者が望む療養を実現するために、環境を整える。もちろん、地域の在宅ケアメンバーとの連携・協働が欠かせない。

■チームカンファレンスの定着を

 宇都宮氏は、退院調整看護師は医療チーム内で「包括的マネジメントとタイムキーパー」の役割を担うと言う。病態を予測し、退院を見据えながら、入院している間に何ができるのかを調整する。

リハビリが必要な患者について、医師から「あと2週間入院」と聞けば、PT・OT、病棟看護師と、退院の時に目指す状態像を共有し、離床を進める。

 また、末期がん患者などでは、残された時間が少ない人もいる。いつ帰すことができれば、生活の場での時間を有意義に過ごせるのか。

在宅医療のメンバーと相談しながら、調整が不十分でも退院させ、在宅で継続的に調整してもらうこともある。

 宇都宮氏は、退院支援において、チームカンファレンスを定着させることを強調する。

 急性期病院では、多忙さを理由に、看護師と医師によるカンファレンスも継続できない状況が多い。

 前の職場である京都大学医学部附属病院でも同様で、一人の患者のアセスメントから、方向性までもが、多職種により、バラバラで、患者・家族への説明も不十分なまま、「できることはないので退院調整を」と退院調整部門に依頼が出るような状況で、合意形成ができていなかった。

まずは、医師・病棟看護師、退院調整部門(看護師・MSW)の4者で、「初回カンファレンス」を開催し、患者の状況を確認し、家に帰ることを目標に話し合った。

カンファレンスで検討することが、医師や看護師への教育となり、どのような情報やアセスメントが必要なのか、在宅療養のイメージを持つことができるように変化した。

 医師も、最初は研修医だけが参加していたが、退院支援は外来治療からの延長でもあり、指導医や外来主治医が参加するようになる。

そして、初回カンファレンスを行うと、退院に向けた課題が明確になり、方向性が決まるようになった。

退院までにそれぞれが何をするのかが具体的に見えてくる。病棟看護師は、効率的なカンファレンスを行うために、事前に話し合って、準備をしようと第2段階の「退院支援カンファレンス」開催へ発展していった。

 宇都宮氏は、退院支援は「急性期病院が行う看護マネジメント」であると言う。

 海外では、地域の看護師が、病院へ出向いて退院調整を行っているが、日本では、マンパワーの限られている訪問看護師が、この業務を担うのは酷だ。

また、病院の医師や看護師が、在宅医療やケアのメンバーと連携することで、退院支援を行い、生活の場で患者が見せる強さに触れることで、急性期医療の在り方が変わっていくと確信している。

 宇都宮氏は、名称も「退院調整看護師」から、「在宅療養支援看護師」へ変えていきたいと考えている。

そして、急性期病院には、外来通院の時期から、生活の場での療養を支援し、在宅医療への移行をコーディネートすることが、地域包括ケアシステム実現のためにも求められているという。
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